Ostbelgien-Regelung: Gesundheitsversorgung über die Grenzen hinweg

Die sogenannte Ostbelgien-Regelung, kurz OBR, löste im Juli 2017 das IZOM-Abkommen ab. Sie ermöglicht Ihnen weiterhin einen Facharzt, Krankenhäuser oder Tageskliniken im direkten deutschen Grenzgebiet aufzusuchen. Sie regelt den Zugang zu fachärztlichen Leistungen, insofern diese von der belgischen gesetzlichen Krankenversicherung vergütetet werden, und definiert die entsprechenden Kostenerstattungen.

In Anbetracht der Vielschichtigkeit der Regelung, empfehlen wir Ihnen, VOR Inanspruchnahme einer Gesundheitsleistung im deutschen Grenzgebiet, Kontakt zu Ihrer Krankenkasse aufzunehmen, um Informationen zu Ihrer Situation zu erhalten.

Wer kann die Leistungen in Anspruch nehmen?

Die Ostbelgien-Regelung gilt für alle Bürger, die

  • in Belgien gesetzlich krankenversichert sind,

  • und ihren Wohnsitz entweder in Ostbelgien (= die neun Gemeinden der Deutschsprachigen Gemeinschaft – Eupen, Kelmis, Lontzen, Raeren, Amel, Büllingen, Burg-Reuland, Bütgenbach und Sankt Vith – und die Gemeinden Malmédy und Waimes), oder in den Gemeinden Baelen, Bleyberg (Plombières) und Welkenraedt wohnen,

  • im deutschen Grenzgebiet, das heißt der Region Aachen und in den Landkreisen Bitburg, Daun und Prüm eine Leistung in Anspruch nehmen möchten.

Wo können Sie sich über die Ostbelgien-Regelung ärztlich behandeln lassen?

  • in der Städteregion Aachen
  • in den Landkreisen Bitburg, Prüm und Daun

Welche Behandlung wird erstattet?

Belgische Krankenkassen erstatten Ihnen folgende Behandlungen

  • in einer Facharztpraxis
  • in Krankenhäusern: wenn der Patient mindestens eine Nacht im Krankenhaus verbringen muss
  • in Tageskliniken

Facharztpraxis: Wie erfolgt die Kostenerstattung MIT Überweisung?

Wenn Sie vorab eine Genehmigung in Belgien für eine Leistung in Deutschland beantragen, erhalten Sie eine Rückerstattung nach deutschem Tarif. Dazu müssen Sie vorab ein S2-Formular bei der belgischen Krankenkasse anfragen:

  • Für einen Facharztbesuch in Deutschland benötigen Sie eine Überweisung eines belgischen Spezialisten.
  • Für einen Kinderarztbesuch in Deutschland für Kinder bis zum Erreichen des 14. Lebensjahres benötigt man die Überweisung eines Kinderarztes, der auf dem Gebiet der Ostkantone tätig ist.

    Sonderregel:
    Für eine Behandlung bei einem deutschen Neuro- oder Kinderpsychiater müssen Sie nur die Anfrage bei Ihrer Krankenkasse stellen.

Allgemein gültig: Ein S2 Schein bedeutet die Kostenübernahme wie im Erbringerland. Ein S2 OBR-Dokument kann allerdings nicht ausgestellt werden, wenn eine unter die OBR-Regelung fallende Person von sich aus einen spezialisierten Notfalldienst im deutschen Grenzgebiet aufsucht.

Ausnahme dieser Regel: Wenn ein Notaufnahmedienst oder ein Facharzt, der in der Deutschsprachigen Gemeinschaft oder in den Gemeinden Baelen, Bleyberg (Plombières) und Welkenraedt tätig ist, Sie nach Deutschland weiterverweist.

Facharztpraxis: Wie erfolgt die Kostenerstattung OHNE Überweisung?

Wenn Sie ohne Überweisung eines belgischen Spezialisten und ohne vorherige Genehmigung durch Ihre Krankenkasse einen Spezialisten im deutschen Grenzgebiet aufsuchen, müssen Sie Ihre Kosten zunächst selbst zahlen. Die Kosten können dann in Belgien bei Ihrer Krankenkasse im Nachhinein geltend gemacht werden:

  • Bei Rechnungen unter 200 EUR: Die Krankenkasse übernimmt 75 %.
  • Übersteigt der Rechnungsbetrag für die angefallenen Kosten den Gegenwert von 200 EUR, muss die Krankenkasse:

a. entweder eine Intervention zu den Sätzen der belgischen gesetzlichen Krankenversicherung gewähren
b. oder einen Antrag auf Tarifierung an den zuständigen Träger in Deutschland stellen, um die Auslagen zum Erstattungssatz der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung zu erstatten

Diese Option (b) ist nur möglich, wenn eine Genehmigung - Dokument S2 - erteilt wurde.

Bemerkung: Erstellt der deutsche Facharzt eine Sammelrechnung z. B. über 5 Konsultationen, deren Gesamtbetrag 200 EUR übersteigt, kann die Krankenkasse jede Konsultation einzeln in Betracht ziehen und somit jede einzelne zu 75 % des Wertes erstatten. Sie müssen darüber informiert werden, dass Sie das Recht haben, die Erstattung auf der Grundlage eines durchschnittlichen Erstattungssatzes abzulehnen.

Facharztpraxis: Wie erfolgt die Kostenerstattung für ein bildgebendes Diagnoseverfahren?

Unter bildgebendes Diagnoseverfahren fallen CT-Scanner, MRT, NMR oder PET-Scanner. Für Erkrankungen, die die gesetzliche Krankenversicherung erstattet, kann auch eine Genehmigung (Dokument S2 OBR) für ein bildgebendes Diagnoseverfahren erteilt werden. Voraussetzung ist, dass dies im Rahmen eines deutschen Facharztbesuches erfolgt.

Hinweis: In diesem Fall kann rückwirkend ein S2 OBR-Dokument ausgestellt werden, das bildgebende Diagnoseverfahren zu regularisieren.

Wie erfolgt die Kostenerstattung für Behandlungen in einem Krankenhaus oder einer Tagesklinik?

Die Ostbelgien-Regelung definiert die Gesundheitsversorgung in einem Krankenhaus wie folgt:

  • mindestens eine Nacht Krankenhausaufenthalt
  • im Rahmen eines Tagesaufenthaltes im Krankenhaus

Wünschen Sie im deutschen Grenzgebiet eine spezialisierte Gesundheitsversorgung in einem Krankenhaus, die die gesetzliche Krankenversicherung erstattet, kann Ihre Krankenkasse eine Genehmigung „S2 OBR“ erteilen, wenn:

  1. die Hospitalisation die Folge einer Konsultation ist, für die Ihnen ein S2 OBR-Dokument ausgestellt wurde (siehe spezialisierte ambulante Gesundheitsversorgung)
  1. die Hospitalisation eine Folge einer Konsultation bei einem deutschen Facharzt ist, die Ihnen zu einem durchschnittlichen Erstattungssatz von 75 % (oder auf Ihren Wunsch hin zum gesetzlichen Krankenversicherungssatz) erstattet wurde
  2. durch eine Einlieferung, Notfallsituation oder nicht durch einen Facharzt auf dem Gebiet Ostbelgiens, Bleyberg oder Welkenraedt und Baelen. Das heißt, dass auch ein Notfallmediziner aus Eupen zum Beispiel ins Alexianer Krankenhaus einweisen kann. 

Die Genehmigung kann erteilt werden unter der Bedingung, dass die gesetzliche Krankenversicherung die betreffende Gesundheitsversorgung erstattet.

Wie erfolgt die Kostenerstattung von Medikamenten?

  • Laut EU-Recht können Sie in Belgien ein ausländisches Rezept für den Kauf von Medikamenten oder Medizinprodukten verwenden. Enthält das ausländische Rezept (+ ggf. ärztliches Attest) ausreichende Informationen, können diese bei der Bestimmung des Erstattungsbetrags berücksichtigt werden. Ausländische Verschreiber haben nicht die Möglichkeit, elektronische Rezepte bzw. Genehmigungen (Medikamente) auszustellen. Ihnen ist es gestattet, diese Dokumente in Papierform zu verwenden.
  • Sind die Erstattungsvoraussetzungen für ein verschriebenes Arzneimittel oder Medizinprodukt nicht erfüllt, tragen Sie als Patient - vorbehaltlich etwaiger Ausnahmen - die Kosten.

Welche Gesundheitsleistungen deckt die Ostbelgienregelung NICHT ab?

  • Gesundheitsdienstleistungen, die ein anderer Anbieter als ein Facharzt erbringt
  • genetische Untersuchungen, die Laboratorien vorbehalten sind, die zu einem der zugelassenen humangenetischen Zentren gehören
  • Arzneimittel und Medizinprodukte, mit Ausnahme von Arzneimitteln bzw. Medizinprodukten, die im Rahmen der spezialisierten Krankenhausversorgung verabreicht werden, für die ein S2-Dokument ausgestellt wurde
  • Schönheitsoperationen
  • wenn die versicherte Person absichtlich im deutschen Grenzgebiet nach Deutschland reist, um dort medizinische Bildgebungsdienste zu erhalten
  • Gesundheitsdienstleistungen, die ein Facharzt oder eine Krankenhauseinrichtung außerhalb des deutschen Grenzgebiets erbringt, auch auf Verweisung eines Facharztes, der auf belgischem Gebiet oder im deutschen Grenzgebiet tätig ist
  • andere Gesundheitsdienste, die nicht ausdrücklich in den Anwendungsbereich der OBR fallen

Die OBR gilt ebenfalls nicht für Gesundheitsleistungen, die im Rahmen der sechsten Staatsreform von der gesetzlichen Krankenversicherung an die Gemeinschaften und Regionen gingen.

Gibt es neben OBR weitere Sonderregelungen?

Neben der Ostbelgien-Regelung haben die Bürgern aus der Deutschsprachigen Gemeinschaft einen vereinfachten Zugang zu folgenden Gesundheitsdienstleistungen in Deutschland:

  • Zugang zu physischen Rehabilitationsangeboten: Das Landesinstitut für Kranken- und Invalidenversicherung ermöglicht Bürgern eine schnellere Genehmigunging Ihrer Anfrage auf Rehabilitation im Ausland, wenn dieser Gesundheitsdienstleister (z.B. die Klinik aus Bernkastel-Kues) auf einer Liste mit Rehaeinrichtungen im Ausland geführt wird. Aktuell besteht diese Liste aus 13 Einrichtungen und ist bei Ihrer Krankenkasse einzusehen
  • Zugang zu Langzeitrehabilitation im Ausland: Ab 1. Januar 2020 stellen Sie Anträge für diesen Bereich direkt beim Ministerium.